长期护理保险是积极应对人口老龄化、保障失能群体基本生活照料与医疗护理需求的重要民生保障制度，基金安全直接关系广大参保群众切身利益，事关制度长期健康可持续运行。医保部门持续夯实监管基础，健全多人集体评审、全过程影像留存、结果动态修正、社会公示监督等措施，规范评估入口关；同时积极创新监管模式，深化数据赋能、部门联动、从严查处，加快构建事前预警、事中管控、事后追责的全链条主动监管体系。近期，依托大数据建模预警、多源数据交叉核验、全链条穿透式核查、市区两级协同执法，深化医保监管与司法侦查无缝衔接、同向发力，成功查处杨浦区一起长护险护理服务机构与评估机构内外勾结、骗取基金的典型案件，现向社会公开通报，充分发挥以案释法、以案为鉴、以案促改的警示教育作用，坚决守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。
一、涉事机构基本信息
上海心安康身通达为老服务发展中心（下称“心安康服务中心”），为本市民办非企业单位性质的长期护理保险定点护理服务机构。
上海杨浦区益诚老年照护评估中心（下称“益诚评估中心”），为本市民办非企业单位性质的长期护理保险定点评估机构。
二、核查情况
（一）依托大数据研判，锁定案件风险疑点
市医保部门深化长护险欺诈识别模型实战应用，在2025年10月的多维数据分析中两条异常集中的关联疑点突显：心安康服务中心有25名老人服务地址统一登记为机构注册地址、联系人均为同一管理人员，服务信息高度同质化；同时，心安康服务中心有324名老人的失能等级评估，均由益诚评估中心完成，且评估地址统一为“市光新村长者照护之家”，但涉事老人均未实际入住。初步判断，两家机构通过固定填报评估地址锁定评估渠道，人为操控评估归属，刻意规避评估划区域分配管理要求，存在重大欺诈骗保嫌疑。
（二）聚焦失能关键点，开展多维联动核查
发现疑点后，市医保部门重点聚焦“评估结论与实际失能等级不符”核心风险点，开展数据核验，调取相关参保对象医保就医记录、失能评估档案、长护险结算明细等核心数据，进行诊疗频次、病情诊断、服务结算匹配度等维度的数据交叉核验，结合公安部门的行为轨迹及交通分析数据等，联合开展全链条深度核查，深化筛查出享受长护险服务的207人次存在失能等级评估偏差、健康老人违规享受待遇问题，其中57人经复核已不符合长护险待遇享受条件。
（三）撕开案件突破口，理清骗保事实脉络
医保部门迅速成立专项调查组，攻克数据获取、技术手段、取证分散等难点，主动深挖、扩线核查。运用传统检查手段与行刑衔接、行纪衔接机制相结合的方式，成功撕开案件突破口。2025年11月及时将案件调查形成的证据链移送公安部门，为司法后续侦办审查提供关键证据支撑。据此，经市区两级医保部门与公安部门的通力协作，成功厘清心安康服务中心与益诚评估中心内外勾结、闭环操作的违规链路。医保部门及时启动涉事老人失能等级复核。截至移送时，已完成复核40人，其中36人等级下调，34人降至0级或1级并被取消待遇资格。
（四）现场协同执法，及时固化案件违法证据
2025年12月11日，市、区医保执法人员配合公安部门开展集中收网行动，现场抓获涉案人员5名（心安康服务中心3名、益诚评估中心2名），同步带离相关老人协助调查。医保部门启动由案件调查到专项行政检查的转段工作。经查实，两家机构存在系统性、团伙式骗保行为：一是虚构居住信息，批量收集老人身份信息，以虚假地址申报长护险待遇；二是篡改评估信息，利用现场评估和数据上传时间差，篡改录入虚假数据；三是人为操控评估等级，在机构负责人授意下，违规放宽标准，人为抬高失能等级；四是刻意规避监管监测，安排健康老人“陪跑”评估，控制评估通过率，掩盖大规模违规事实。五是捆绑形成利益链，机构管理人员、护理人员、评估人员相互串通，拉拢诱导服务对象及家属共同参与，多方形成利益共同体。经核实，两家机构通过上述违法手段，累计违规套取长护险基金200余万元。
三、处理结果
依据《中华人民共和国行政处罚法》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《上海市医疗保障条例》《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量标准》等规定，上海医保部门对涉事机构严肃处理，依法解除两家机构长护险服务协议，累计追回违规医保基金202万余元、行政罚款556万余元；终止6名涉案评估人员医保结算资格，对4名涉案管理人员实施五年行业限制，约谈涉案机构上级企业负责人。对涉案机构关联的807名老年服务对象开展全覆盖复评，189名不符等级条件老人退出长护险服务。同步做好涉案机构管控、人员分流安置，保障养老服务连续。并进一步延伸开展全市长护险评估和服务全行业排查整治，通报典型案例强化警示教育，加强多部门协同联动，健全长护险基金长效监管机制，坚决守住基金安全底线。
四、案件点评
本案是上海医保部门以大数据赋能智慧监管、以跨部门联动对长护险领域实现精准打击的典型案例。涉案机构无视制度规定，内外勾结、虚构事实、操控等级、刻意规避监管，性质恶劣、危害严重，严重侵害参保群众利益、侵蚀长护险基金安全。处置过程中，医保部门始终坚持主动发现、快速核查、从严处置、民生优先，既以最严格执法打击欺诈骗保，又稳妥做好服务衔接，保障失能老人合法权益不受影响。本案的查办，充分彰显了上海市医保部门与公安、检察等机关协同联动、精准打击欺诈骗保行为的坚定决心和工作成效。通过整合医保数据监测优势与公安刑事侦查能力，深入挖掘隐蔽性欺诈骗保团伙，实现了对违法违规行为的精准打击，为后续打击各类欺诈骗保行为提供了可借鉴的实践经验。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
