生育保险基金是医疗保障基金的重要组成部分，是保障女职工基本权益、促进性别平等与企业公平用工的国家专项保障资金。近期，上海医保部门会同公安部门查处了一起参保人员利用伪造的生育资料骗取生育保险基金支出的典型案件，现向社会公开通报，充分发挥以案释法、以案为鉴、以案促改的警示教育作用，坚决守好人民群众的“看病钱、救命钱”。
一、基本情况
上海市、区医保部门根据大数据分析、就诊和结算资料比对、申报生育保险基金材料调查等，联合公安部门查实马某某代孕并伪造生育资料骗取生育基金事实。司法机关审理作出不起诉决定后，依法通过刑行反向衔接对当事人给予行政处罚。
二、核查情况
医保部门日常监管发现，参保人员马某某于2023年7月在本市某医院进行流产和节育手术，并纳入医保基金结算。2024年1月马某某在湖北省某医院足月生产，并成功向本市某区医保局申领生育保险基金44284.6元。从流产和安装节育器到足月生产间隔仅半年，违反了医学常识，初步判断可能存在骗取生育保险基金或医保基金支出。
针对上述线索，执法人员调取了马某某在本市流产和安装节育器相关病史材料和生育保险基金申报材料，同时比对了其在武汉市生产的相关医保结算数据。经医保部门和公安部门的联合调查，2025年10月,马某某承认代孕并利用伪造的生育材料,通过“随申办”向本市某区医保局申报骗取生育保险基金支出44284.6元的违法行为。
三、处理结果
2026年5月，辖区检察院因马某某为初犯并在审理期间主动要求退赔全部涉案金额，对其作出不起诉决定。区医保部门依法启动行刑反向衔接程序，依据《社会保险法》第八十八条的规定，结合马某某初犯、主动退赔全部涉案金额等情节，给予二倍罚款共计88569.20元。
四、案件点评
本案是一起利用伪造的生育证明骗取生育保险基金支出的典型案例。通过此案，医保部门为代孕并利用伪造生育资料骗取生育保险基金支出案件的处理提供了示范。
1.案件定性问题。马某某明知本人未生育，却利用虚假生育材料，向医保部门申报生育保险金，主观上具有非法占有公共财物的故意，客观上实施了虚构事实、隐瞒真相的行为，符合诈骗行为定性。
2.行刑反向衔接。辖区检察院虽对马某某作出不起诉决定，但“不刑”不等于“不罚”,医保部门对马某某处二倍罚款，实现了惩戒闭环，起到警示震慑作用。
3.加强普法宣传。生育保险基金的申请必须确保申报材料的真实性，符合条件的参保人员才能领取生育保险金。伪造生育材料骗取生育保险基金，将面临刑事追责与行政处罚的双重后果。生育保险基金保障女职工合法权益，守护基金安全“人人有责”。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
