医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行事关群众切身利益。近期，上海市某区医保局查处了一起护理院挂床住院骗取医疗保障基金支出的违法行为，现向社会公开通报，充分发挥以案释法、以案为鉴、以案促改的警示教育作用，坚决守好人民群众的“看病钱、救命钱”。
一、基本情况
上海市某区医保局根据长护险居家护理服务异常数据进行核查，发现参保人员周某龙住院期间同时享受长护险居家护理服务。通过医保结算数据分析和调查取证，查实某护理院存在挂床住院、虚构诊疗服务骗取医保基金支出的违法行为。本案通过长护险和住院数据碰撞，发现定点医疗机构欺诈骗保行为，为医保领域骗保案件查办提供了多维数据赋能、跨业务险种联动核查的新思路。
二、核查情况
上海市某区医保局根据预警监管“老人住院期间发生长护险结算”疑点数据开展核查。通过询问长护险护理员及参保人员家属，发现周某龙2025年11月4日至15日期间，接受长护险居家护理服务同时在某护理院住院发生医药费用并纳入医保结算，高度怀疑该护理院存在挂床住院。
医保部门随即对该护理院进行延伸检查，核查周某龙在院期间的病史资料，发现2025年11月4日至15日周某龙并未真实住院，但该护理院将虚构的床位费、护理费、诊查费、相关药品等相关医疗费用纳入医保结算。
进一步排查该护理院其他医保基金使用情况，又发现部分康复治疗记录与实际治疗情况不相符，存在通过伪造变造医疗文书骗取医保基金支出的行为。同时，该护理院还存在超范围执业、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、串换诊疗项目等一般违法行为。
三、处理结果
某区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条、第四十条的有关规定，对该护理院作出如下处理处罚：1.责令机构立即改正；2.责令退回本地医保基金148726.82元，异地金额12008元退回外省市参保地；3.罚款384468.23元；4.暂停该院住院部医保基金结算6个月；5.约谈相关负责人。
根据《上海市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》有关规定，对13名相关人员记分处理。
医保部门将案件情况分别抄告区卫健委、区民政局。同时，将该案件相关问题线索移送当地公安部门。
四、案件点评
本案是一起日常监管结合大数据预警、跨业务险种联动调查发现并查实欺诈骗保的典型案例。当前，医保基金监管持续保持高压态势，专项整治工作进一步深化。此案是医保部门利用预警数据，通过不同险种间数据联动发现线索，精准打击欺诈骗保行为，为智能化监管工作提供了新思路。同时将相关线索及时移交公安部门和卫健、民政等行业主管部门，实现多部门协同处置，放大监管效应。
守护医保基金安全，需要各方协同发力。欢迎社会各界监督举报，如发现欺诈骗保线索，请拨打本市医保举报热线（021-62723106），医保部门将视情况给予最高20万元的奖励。
